O dilema de um médico: quando salvar uma premmia
"Não há critérios médicos confiáveis para dizer com certeza se um bebê [prematuro] é viável" ... Gautham K. Suresh
A sala de reanimação do recém-nascido estava desconfortavelmente quente - a temperatura estava alta para evitar que a temperatura do recém-nascido diminuísse rapidamente. Nossa equipe de neonatologia estava terminando a papelada em um bebê que havíamos acabado de ressuscitar quando uma enfermeira bateu a cabeça: "Não vá embora! Uma pessoa de 23 semanas acabou de chegar, ela pode entregar em breve!"
A enfermeira da equipe gemeu. Não havia necessidade de ele dizer mais nada. Um bebê nascido antes de 37 semanas de gestação é considerado prematuro e tem maior chance de complicações e morte do que um bebê nascido a termo, entre 37 e 41 semanas. Bebês nascidos com apenas 23 semanas são tão prematuros que - quando sobrevivem - muitos acabam com deficiências graves, incluindo retardo mental, paralisia cerebral, cegueira e surdez.
Por causa disso, aqueles de nós que trabalham em unidades de terapia intensiva neonatais (UTINs) frequentemente enfrentam uma decisão impossível: fornecer cuidados intensivos a esses bebês quando nascem, ou recuar e não intervir.
Em circunstâncias ideais, os obstetras usariam medicamentos para tentar impedir as contrações prematuras. Isso me daria, o neonatologista, tempo para conversar e explicar os riscos, as complicações e as opções de tratamento para um bebê prematuro.
Devido ao sombrio prognóstico para bebês nascidos com 23 semanas, eu também ofereceria aos pais a opção de "apenas cuidados de conforto", significando que apenas aqueceríamos, secaríamos e envolveríamos o bebê, e deixaríamos que os pais a segurassem. O bebê geralmente desaparecia rapidamente.
Nesse caso, o trabalho da mãe já estava bem encaminhado e não tivemos tempo de discutir essas opções.
Ao lado, na sala de parto, o obstetra, um residente e enfermeiras atendeu a paciente, que não tinha mais de 14 anos. Ao lado dela estava sua mãe.
Eu me apresentei e perguntei se eles tinham alguma pergunta. A mãe da garota balançou a cabeça. Quando saí, o obstetra me seguiu. "Ela diz que não sabia que estava grávida até esta manhã", disse ele. A menina foi ao médico em busca de dor abdominal, descobriu que estava grávida e em trabalho de parto e foi então levada às pressas para fazer o parto.
Ele acrescentou: "A ultra-sonografia diz que ela tem 23 semanas, apenas repetimos um ultrassom, e ela poderia ter mais 22 anos. Eu disse à família que vocês vão olhar para o bebê quando ele nascer e descobrir se ele é viável ou não. "
Eu temia isso porque não há critérios médicos confiáveis para dizer com certeza se um bebê é viável. Até algumas décadas atrás, os médicos geralmente usavam critérios como as pálpebras do recém-nascido: se as pálpebras do bebê estivessem fundidas e não pudessem se abrir sozinhas, os médicos achavam que o bebê não conseguiria fazê-lo. A pesquisa mostrou mais tarde que este teste foi falho.
O melhor prognóstico é uma estimativa precisa da idade gestacional, calculada a partir da data do último período menstrual, de um ultrassom no início da gestação (os ultrassons tardios são menos confiáveis) ou da fertilização in vitro. Para este paciente, não tínhamos tais estimativas precisas.
De volta à sala de ressuscitação, um terapeuta respiratório chegou para ligar o equipamento de respiração. Com toda a equipe reunida, expliquei que, se a mãe não tivesse certeza de seus encontros; 23 semanas foi apenas um palpite. Sempre poderíamos retirar o suporte de vida depois que o iniciamos, mas seria um erro catastrófico deixar um bebê morrer por uma suposição equivocada de sua idade gestacional.
Naquele momento, os partos atendidos chamaram: "Baby está chegando!"
Normalmente, assistir a um nascimento evoca um sentimento de admiração. Para ver uma nova vida emergir, ouvir seus gritos de protesto, ver o chute de seus membros e a cor rosada de sua pele enquanto o oxigênio inunda seu corpo - esses momentos me enchem de um senso de temor, mesmo depois de testemunhar eles vez após vez.
Um bebê extremamente prematuro é diferente. A maioria nasce flácida e silenciosa. Sua pele tem uma cor escura insalubre e muitas vezes é coberta com hematomas roxos do parto. Eles são tão pequenos e frágeis.
Este bebê emergiu rapidamente, seu corpo escorregadio, coberto de líquido amniótico e sangue. Nós rapidamente a colocamos em uma cama quente de reanimação.
Ela tinha uma pele fina e quase transparente, contundindo-se sobre o tronco e membros imóveis. Ela parecia muito prematura - 22 semanas definitivamente era possível - e pensei em algo em torno de 450 gramas.
Geralmente, bebês com menos de 500 gramas têm um prognóstico muito ruim. O resultado não parecia favorável.
Ela precisava de oxigênio. Uma máscara foi colocada sobre o rosto do bebê para forçar o ar para dentro de seus pulmões, e uma enfermeira estendeu a mão para sentir o cordão umbilical do bebê. "Freqüência cardíaca menor que 60", ela anunciou. O peito do bebê subiu com cada onda de ar, mas ela estava imóvel e azul.
O residente obstetra entrou no quarto e olhou para a menina minúscula. "A família não quer medidas heróicas para o bebê", disse ela. "Se o bebê vai sofrer, eles preferem deixá-la ir."
Inserimos um tubo fino na traquéia do bebê para bombear oxigênio para o corpo dela. Sua pele lentamente começou a ficar um pouco rosa, e seu ritmo cardíaco aumentou.
O obstetra entrou. "Puxa, ela parece uma mulher de 23 semanas, não é?" ele disse. "As pálpebras dela estão fundidas?" Como se na sugestão, o bebê lentamente abriu os olhos, levantou as pernas e esticou os braços. Sua pele estava ficando um tom saudável de rosa, e ela estava movendo vigorosamente seus membros.
Realizamos um exame de Ballard para estimar a idade gestacional do bebê, testando o tônus muscular, pele, orelhas e outros sinais físicos de maturidade. Para nossa surpresa, o exame estimou a gestação do bebê em cerca de 25 ou 26 semanas. E ela pesava 650 gramas; minha estimativa visual fora totalmente imprecisa. Fiquei feliz por não tê-lo usado, ou qualquer outra impressão imediata, para tomar uma decisão precipitada sobre ressuscitar.
Por que tantos bebês são prematuros? Em alguns casos, os bebês são intencionalmente entregues cedo pelos médicos - por exemplo, se a continuação da gravidez representar um risco médico para uma mãe com pressão arterial alta não controlada. No nosso caso, a causa era incerta.
Esses partos prematuros espontâneos são mais comuns entre mães adolescentes e mulheres que são pobres, têm educação limitada e recebem cuidados pré-natais inadequados. O tabagismo materno, o consumo de álcool, o baixo índice de massa corporal materno, a idade acima de 35 anos e um pequeno intervalo entre as gravidezes também estão associados ao nascimento prematuro não planejado.
Trinta ou 40 anos atrás, era comum não ressuscitar bebês nascidos com 28 ou 30 semanas. Com o passar do tempo, a tecnologia e o conhecimento em terapia intensiva neonatal melhoraram, e a terapia intensiva é oferecida em idades gestacionais cada vez mais baixas.
Mas com a capacidade melhorada de salvar os bebês, o ponto de corte ficou borrado. Hoje, bebês prematuros em torno de 25 semanas recebem cuidados intensivos rotineiramente, mas aqueles com 22 ou menos semanas geralmente não são. Entre esses dois estão os bebês na "zona cinzenta".
Em um mundo ideal, as decisões sobre o cuidado desses bebês limítrofes devem seguir os princípios da tomada de decisão compartilhada com base em discussões profundas e compassivas entre os pais e os profissionais de saúde antes que o bebê nasça.
No mundo real, no entanto, os pais expectantes freqüentemente recebem um aconselhamento pré-natal ruim e não estão adequadamente envolvidos na tomada de decisões. O trabalho de parto prematuro geralmente se desenvolve inesperadamente, de modo que os pacientes são admitidos emergentemente sob pressão de tempo, quando são privados de sono, medicados e ansiosos.
A melhor abordagem para lidar com bebês prematuros, porém, é preveni-los e evitar essas situações éticas complicadas em primeiro lugar. Como resultado, os neonatologistas enfrentarão menos decisões instantâneas, como a que eu enfrentei na sala de parto naquele dia - e os bebês, suas famílias e a sociedade serão beneficiados.
Este é um extrato editado de um artigo que apareceu pela primeira vez no The Washington Post.